A Formação da Profissão Obstétrica e a Patologização da gravidez e do parto.


escrito por: Tricia em segunda-feira, outubro 23, 2006 às 4:45 PM.


Desde tempos imemoriais as mulheres foram atendidas no parto por outras mulheres. A entrada dos homens no campo necessitou de uma mudança na ordem simbólica e nos aspectos materiais da sociedade. A disputa pelo parto ocorre em vários níveis, mas acontece principalmente “em torno da vida conforme organizada em torno do acontecimento especial do parto.” (Arney, 1982: 22) (Grifo acrescentado).

Para o atendimento ao parto, havia várias mulheres e uma parteira, sendo que a prática destas baseava-se na concepção do nascimento como um processo normal e natural. O nascimento fazia parte da ordem moral do universo e o parto era para ser assistido sem grandes interferências, visto como uma crise pela qual as mulheres tinham que passar. A atitude das mulheres no parto revelava seu caráter moral. O nascimento de natimortos ou deformados indicava uma baixa moral dos pais aos olhos de Deus. Quando ocorria algo anômalo era necessário chamar o cirurgião, homens que usavam instrumentos – geralmente despedaçando o feto (Arney, 1982: 23).

No século XVI, na França, no Hôtel-Dieu iniciam-se aulas para parteiras e inaugura-se uma cooperação entre médicos e parteiras, com a observação de partos. A França provê material para uma abordagem técnico-científica da parturição, ao privilegiar a observação em detrimento da intervenção, neste período. A conceituação do corpo como máquina, no século XVII, reforça esta tendência e possibilita uma abordagem racional-científica do nascimento. Dentro do paradigma corpo-máquina a tarefa do médico no parto seria “manter a máquina funcionando bem” (Arney, 1982: 24). Com a concepção racionalista e a conseqüente disciplinarização do parto obscurece-se a fronteira entre normal e anormal e o parto é compreendido como um processo mecânico contínuo sobre o qual pode-se interferir, ‘melhorando’ seu funcionamento. Esta reformulação da base ideológica das parteiras é, segundo Arney, mais importante do que a invenção do fórceps, para a entrada dos homens na prática dos partos (Arney, 1982: 25). O ‘parto científico’ expande-se para a Inglaterra e, no início do século XVIII, algumas mulheres das classes abastadas optam por parto em hospital realizado por parteiro. Neste sentido o hospital torna-se um recurso organizacional estratégico para a entrada dos parteiros masculinos no campo profissional, até então restrito às mulheres (Arney, 1982: 29). Houve um avanço masculino neste campo profissional e, segundo Arney,

As parteiras não dispunham, como grupo, de um cabedal de conhecimento prescritivo que lhes permitisse repelir os avanços práticos e ideológicos dos homens armados com sua nova ciência. (Arney, 1982: 29).

No século XVIII, o Iluminismo expande-se pela Europa, a ciência é valorizada também na atividade de partejar e, posto que a ciência à época é apanágio e território eminentemente masculino, os homens ganham terreno. A presença masculina no parto, que no passado era associada à morte – os cirurgiões-barbeiros e os parteiros com fórceps só eram convocados pelas parteiras em casos extremos –, é modificada com a nova atividade do parto científico. Para Arney, diversos fatores contribuíram para a entrada gradual e maciça dos homens no mercado de partos. O primeiro deles era o fato de ser uma atividade altamente lucrativa para os homens, que gastavam menos tempo com as parturientes do que as parteiras – em parte graças ao uso de instrumentos, como o fórceps. Parteiros ingleses no século XVIII como, p. ex., William Smellie e William Hunter adquiriram posições de reputação e prestígio social com a prática privada de partos à medida que as mulheres de classes sociais mais abastadas passaram a optar pelo parto em hospital assistidas por estes profissionais (Arney, 1982: 28, 29). Outro aspecto apontado por Arney é mais sutil e complexo: as antigas práticas de parto continham uma atmosfera de mistério e medo, quando não de terror. As parteiras lidavam com o mistério, e quando os homens eram convocados com seus instrumentos instalava-se o terror. Nas palavras de Hugh Chamberlen, um parteiro desta época, “Quando o homem chega, um ou ambos [mãe ou feto] necessariamente vai morrer” (Wertz & Wertz, 1977 apud Arney, 1982: 33). Smellie, em meados do século XVIII, criou programas para parteiros instando-os a adotarem práticas menos destruidoras, e com o avanço de atendimento de parteiros em partos normais, em especial nas camadas aristocráticas e da alta burguesia – de maior visibilidade social –, a associação entre parteiros e morte foi perdendo força. A atividade de partejar funcionava também como porta de entrada dos homens na prática da clínica geral. À medida que os homens aprenderam a realizar partos sem danificar bebês e mulheres, tornaram-se aceitos como assistentes do parto e como curadores. Contudo, o medo em torno de gravidez e parto manteve-se e pode ter servido como base para a construção da noção de gravidez e parto como patologias, um conceito que foi fundamental para que os homens obtivessem o controle sobre o parto nos séculos seguintes (Arney, 1982: 33).

A construção do campo profissional da obstetrícia diferiu entre Inglaterra, França e Estados Unidos – os países abordados por Arney em seu estudo. O autor aponta que as parteiras declinaram mais rapidamente na América do que na Inglaterra, e faz a ressalva de que este dado pode ser devido a um artefato de registro. A prática de partos era um modo eficaz de a medicina entrar nas famílias, além de ser uma atividade muito lucrativa se comparada com outros campos da profissão (Arney, 1982: 40).

A noção de gravidez e parto como patologias, associada à valorização das práticas científicas relacionadas ao corpo abrem o caminho para a apropriação deste campo pela medicina. Outros fatores tiveram um relevante papel na construção deste quadro, passo a esboçá-los brevemente. De acordo com Foucault, no século XVIII, a medicina – como técnica geral de saúde, mais do que apenas o cuidado e cura das doenças – expande-se como função direta do grande crescimento demográfico do Ocidente europeu e da necessidade de coordená-lo através do surgimento do conceito de “população”. Este conceito surge não apenas como um problema teórico, mas como “objeto de vigilância, análise, intervenções, operações transformadoras” (Foucault, 1998b: 198, 202). O bem-estar físico e o crescimento das populações surgem como objetivos políticos, e a importância que a medicina adquire no século XVIII tem sua origem, segundo Foucault, no “cruzamento de uma nova economia ‘analítica’ da assistência com a emergência de uma ‘polícia’ geral da saúde” (Foucault, 1998b: 197). A “noso-política” surge no século XVIII, resultante de um problema multifacetado: o estado de saúde da população como um todo, tomado enquanto objetivo político geral, um encargo coletivo (Foucault, 1998b: 195). Foucault frisa que a iniciativa, organização e controle da noso-política encontram-se espalhados por todo o tecido social, não estando restritos ao aparelho de Estado, e a medicina funciona como ponta-de-lança nesse processo. Esta nova política médica difunde-se gradualmente por toda a Europa a partir do século XVIII e tem como reflexo a “organização (...) do complexo família-filhos, como instância primeira e imediata da medicalização dos indivíduos” (Foucault, 1998b: 200). Desta maneira, a criança – o futuro da população – passa a ser foco de uma atenção estratégica e, sobretudo, medicalizada. A família deve tornar-se o meio favorável à proteção e desenvolvimento da criança, e o laço conjugal passa a existir principalmente para servir de matriz ao futuro adulto. Em função do papel fundamental da mulher na gestação e no cuidado com a saúde dos filhos acentua-se concomitantemente a progressiva medicalização do corpo da mulher. Na expressão de Foucault, a família no século XVIII torna-se alvo de “um grande empreendimento de aculturação médica” (Foucault, 1998b: 200). O movimento higiênico que, no decorrer do século XIX, consolidou-se de forma hegemônica no Ocidente e teve seu auge nos anos 30 do século XX, constituiu-se como a via principal de construção de um novo paradigma.

O principal compromisso de um casal era com os filhos, em especial com a saúde destes. A nova mãe ‘higiênica’, responsável principal pela sobrevivência da prole e pela manutenção do casamento, envolvida primordialmente com a esfera doméstica, encontra nos médicos (ou é por eles encontrada como) a grande aliança (Costa, 1979: 255pp). Neste contexto o médico adquire uma posição altamente prestigiosa, posto que, ao mesmo tempo atende, orienta, cuida e ainda mantém intactas as estruturas sociais de poder, na realidade praticamente investindo-se do bio-poder.

No tocante à questão da estruturação da profissão, segundo Arney, no decorrer do século XIX as parteiras estavam mais ocupadas com suas práticas e com suas parturientes do que em estabelecer um corpo de conhecimento ou uma organização profissional. Assim, foram gradualmente sendo destituídas da prática dos partos. Nos Estados Unidos, a ciência foi muito mais importante para o estabelecimento da medicina como profissão do que na Inglaterra, tendo sido utilizada como pedra angular das grandes escolas médicas. Mais do que um marco para a divisão de sexos, a ciência foi fundamental para os praticantes masculinos conseguirem ultrapassar as barreiras da modéstia e do decoro. A patologização da gravidez tem um papel de destaque para a entrada de parteiros homens no mercado do parto. O parto científico realizado por médicos sublinhava a importância da ‘segurança’ de partos realizados por homens ao invés de parteiras, mulheres. Aliado a este aspecto, havia a associação entre o parto natural como uma prática dos selvagens e os argumentos evolucionistas importados da Inglaterra alicerçavam a noção de que, com a civilização avançando, a ‘natureza’ necessariamente se retraía e as mulheres perdiam a habilidade ‘natural’ de parirem com o mínimo de ajuda. Deste modo, a patologização do parto adquiria uma conotação positiva, nos Estados Unidos, pois definitivamente as mulheres americanas não queriam ter partos como as selvagens (Arney, 1982: 43). De acordo com Arney, as principais contribuições americanas para a formação da profissão da obstetrícia foram a medicalização e patologização da gravidez. É introduzida a anestesia com éter em 1842, para eliminar “as dores intoleráveis do parto”. Com a introdução da anestesia, a participação da mulher no parto é também eliminada, e isso ao mesmo tempo facilita a tarefa do médico e reforça a idéia de que o parto, para ser seguro, deve ser manejado por estes profissionais; concomitantemente torna-se necessária a utilização de instrumentos e de pessoas habilitadas para usá-los apropriadamente. A introdução do uso de ergotamina neste período, para acelerar o parto, foi mais um reforço no processo de medicalização deste, pois os riscos de tetanismo e de uma ruptura uterina reforçaram a necessidade da presença de médicos na parturição (Arney, 1982: 44).

Um problema na formação da profissão consistiu em que obstetrícia entrava no monopólio do parto pela via da patologia, mas nem todos os partos eram patológicos. Considerando a parturição como chave para o projeto obstétrico, a “normalidade residual” do parto tornava-se um problema para este projeto. Fazia-se necessário o desenvolvimento de meios para antever problemas e agir profilaticamente. Arney aponta que a Inglaterra e os Estados Unidos lidaram de modo diferente em relação à “normalidade residual”, em função de diferentes estruturações da profissão em cada país. Na Inglaterra, a obstetrícia tinha fronteiras fortemente demarcadas como profissão e os médicos atuavam tanto quanto as parteiras supervisionadas, enquanto nos EUA a obstetrícia era fracamente demarcada como profissão, mas em contrapartida a profissão médica estava fortemente demarcada: os partos eram feitos por generalistas e obstetras, mas sempre médicos. Esta diferença na rigidez das fronteiras profissionais influenciou as práticas do início da obstetrícia, posto que através delas a profissão estendeu seu alcance de modo a incluir os partos que fossem “potencialmente anormais”, além dos nitidamente patológicos (Arney, 1982: 51).

Nos EUA as práticas desenvolvidas pela especialidade rapidamente difundiram-se e tornaram-se rotina em todos os partos. Na Inglaterra, os especialistas médicos desenvolveram práticas nos partos complicados diferentes das que eram utilizadas nos partos sem complicações, e estas práticas permaneceram do lado médico da especialidade, não sendo utilizadas pelas parteiras. Arney aponta que fronteiras profissionais fortes e bem delimitadas tendem a conter as práticas por ela utilizadas, enquanto fronteiras fracas permitem uma difusão mais rápida para a prática geral (Arney, 1982: 52). Nos Estados Unidos, em fins do século XIX, as camadas pobres da população eram atendidas por parteiras, e alguns dados de pesquisas mostravam que estes partos eram mais seguros do que os ocorridos nas camadas da população que tinham acesso às intervenções médicas. A saída retórica para este problema consistiu, segundo Arney, em a profissão admitir que o parto era um evento “essencialmente normal e natural”, mas que havia sempre a possibilidade de algo sair errado. Desse modo, revestia-se de uma “dignidade patológica” (Arney, 1982: 54).

Joseph Bolivar DeLee é considerado um ícone de uma poderosa escola dentro da obstetrícia americana, a do “nascimento como patologia”. DeLee mostrava-se preocupado com o “potencial patológico” do parto, e com os “perigos do parto” para o bebê (Arney, 1982: 55). Em contraposição a ele, J. Whitridge Williams colocava-se como defensor de práticas mais conservadoras, mas o ponto de partida de ambos é o mesmo: o parto visto como potencialmente patológico (Arney, 1982: 57). Há inúmeros debates, com posições intermediárias entre os dois obstetras – ambos autores de influentes manuais de obstetrícia, com inúmeras reedições até os dias atuais –, verdadeiras batalhas pelo estabelecimento do campo profissional.

Em 1930 a posição de DeLee prevaleceu e o American Board of Obstetrics and Gynecology foi criado, desenvolvendo critérios para julgar a qualificação de especialistas. Com a profissão adquirindo status de especialidade, o olhar médico estreita-se, o “caso obstétrico” é destacado da pessoa e o “material obstétrico” é confinado ao útero e pelve (Arney, 1982: 59). À estruturação da obstetrícia como especialidade corresponde, portanto, uma construção social fragmentada da mulher, de sua vida e de seu corpo.

O modo de compreender e lidar com o corpo feminino, a gravidez e o parto articula-se de modo estreito à formação da obstetrícia como profissão em diferentes locais, em especial EUA e Inglaterra. Nos EUA esta visão tendeu a ser mais fragmentada, medicalizada e patologizada do que na Inglaterra.

Trecho retirado da Tese de:
** Lilian Krakowiski
Mestre em Saúde Coletiva e doutoranda do PPGSC do IMS/UERJ
Bolsista FAPERJ
Contato: liliank@cremerj.com.br;

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