Aprende, Brasil..


escrito por: Tricia em terça-feira, janeiro 27, 2015 às 10:16 PM.

O governo brasileiro está determinado a diminuir o número de cesarianas feitas no país, que atualmente passa de 55% de todos partos. O índice é um dos mais altos do mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que apenas 15% dos partos sejam feitos por cirurgia. Na França, a taxa de 21% é uma das menores da Europa.
Países nórdicos como Noruega e Finlândia conseguem que apenas 17% dos partos sejam por cesárea. A ginecologista e obstetra Simone Perdigão Cotta, especialista em infertilidade que atua no Institut Mutualiste Montsouris, em Paris, conhece essa realidade de perto e explica como funciona.
Por que a França tem um dos níveis mais baixos de ocorrência de cesarianas? 
Aqui, nós temos recomendações de boas práticas médicas, determinadas pelo Collège National des Gynécologues et Obstetriciens de France (Cngof). As indicações de realização de cesariana são muito mais restritas. A cesariana é feita apenas quando há indicação médica. As pacientes são informadas de que o risco de morbimortalidade dobra em uma cesariana, em relação ao parto normal. Eu acho que a informação faz toda a diferença. As pacientes participam da escolha de parto tendo todas as informações, mas a decisão é do médico. Às vezes, algumas solicitam uma cesariana por conveniência, quando elas não querem ter um parto normal. O médico tenta explicá-las que o parto normal a protege da morbimortalidade. Se houver muita insistência, um grupo médico avalia a situação – e pode recusar a cirurgia. Neste caso, a paciente pode procurar um outro serviço, que em geral é privado.
Com o parto normal, as vidas da mãe e do bebê são mais preservadas? 
Sim, e esse é justamente um ponto que precisa ser esclarecido. A cesariana não protege da morbimortalidade neonatal. No Brasil, quando eu era residente, muitas vezes eu escutei das pacientes que queriam uma cesariana para proteger o bebê. Mas não é verdade, porque a cesariana acaba sendo feita antes mesmo da hora em que o bebê deveria nascer. Os riscos de uma cesariana ligados a hemorragia, infecção, embolia, trombose e complicações anestésicas são muito maiores do que em um parto normal. Sem contar que os riscos de insuficiência respiratória do bebê são menores com o parto normal, porque o bebê está realmente pronto para nascer. É claro que há indicações especificas para a realização da cesariana. Nenhum médico vai colocar nem a paciente, nem o bebê em risco.
Algumas brasileiras que fizeram parto na França, mas também francesas, se queixam que, às vezes, a recomendação pelo parto normal leva os médicos ao limite do trabalho de parto, que pode passar de vários dias. Algumas gestantes julgam que a espera pelo parto normal pode ser exagerada, ocasionando sofrimento das mães. Como você vê essa questão?Eu não concordo. O médico tenta ir até onde é possível, no parto normal, mas sem colocar em risco a mãe ou o bebê. As expectativas da paciente nem sempre são vistas da mesma maneira pelo médico. A partir do sexto mês, a gestante tem acompanhamento em uma maternidade, onde fará o parto. Assim, conhecendo bem a equipe, ela se sente mais segura.
Outro ponto em que as diferenças em relação ao Brasil são claras é que, na França, o parto é feito por uma parteira, e não pelo obstetra. Na França o parto normal fisiologico é feito por uma enfermeira obstétrica (sage-femme). Eu acho que isso ajuda muito a diminuir a taxa de cesarianas. No Brasil, o médico trabalha no consultório privado, nas clínicas, no hospital. É ele quem vai fazer o parto e a paciente quer que o médico esteja disponível para fazer o parto dela. Ela não quer o médico de plantão. Aqui na França, não é o médico da paciente quem faz o parto: é o plantonista, juntamente com a enfermeira obstétrica. O médico de plantão conhece o caso de todas as pacientes em trabalho de parto - elas são monitoradas com cardiotocografia, recebem anestesia peridural e o obstetra de plantão acompanha o trabalho de parto de cada uma delas. Se tudo estiver bem, o parto é feito pela sage-femme e ele só vai à sala de parto se julgar necessário, se ela ou o bebe apresentarem alguma complicação. O monitoramento materno-fetal é fundamental.
Você acha que o fato de, no Brasil, a figura da parteira estar tanto em segundo plano em relação ao médico obstetra é um dos fatores que explicam o alto índice de cesarianas? O problema é que, no Brasil, a formação das parteiras não é a mesma que na França. Aqui, elas precisam fazer uma universidade de quatro anos, depois fazem estágios e só então começam a dar plantões de obstetrícia. E uma enfermeira obstétrica jovem, recém-formada, sempre estará acompanhada de outra mais experiente, além do médico. Ela nunca vai estar sozinha. Acho que isso dá confiança para a paciente. Eu não tenho conhecimento suficiente para julgar a formação das parteiras ou enfermeiras obstétricas no Brasil, mas eu espero que melhore cada vez mais, para que a gente possa ter o mesmo nível de eficiência que temos aqui na França. 

http://www.portugues.rfi.fr/geral/20150108-veja-por-que-franca-tem-um-dos-menores-indices-de-cesareas-da-europa

Hoy contamos con una invitada muy especial en el blog de En Suelo Firme: Ascensión Gómez.Una mujer comprometida con la salud pelviperineal por partida doble (es comadrona y fisioterapeuta), que ha aceptado nuestra invitación a colaborar con este magnífico artículo en el que aborda un tema que domina a la perfección, avalada por su amplia experiencia en el acompañamiento de nacimientos: la relación entre parto y movimiento, a través de un análisis de las distintas posturas para dar a luz.
No nos cabe la menor duda de que disfrutaréis de su lectura tanto como nosotras lo hemos hecho. Gracias, Choni, por compartirnos tu pasión y conocimientos. 

Parto y movimiento

Las mujeres se han movido durante el parto desde el principio de los tiempos. Todos los dibujos, esculturas, pinturas o referencias de la historia, en todas las culturas, han reflejado a mujeres pariendo de pie, en cuclillas, en sillas de parto, a cuatro patas; mujeres pariendo solas, pariendo apoyadas y sostenidas por otras mujeres. Mujeres pariendo libres y como sus cuerpos les pedían.
Nunca nadie jamás demostró que tumbar a una mujer boca arriba tuviera algún beneficio para ella o su bebé. Jamás.
Fue un hombre, un médico, quien literalmente tumbó a la mujer de parto en una cama, con el único fin de su  comodidad. En el siglo XVIII Francois Mauriceau, “obstetra” de la corte del rey de Francia en esa época, escribió un libro  (1668, tratado «Las enfermedades de las mujeres en el embarazo y el parto») proclamando los beneficios de la postura horizontal y exigiendo que se eliminara el uso de la silla de parto.
Desde Francia, y a partir de entonces, la práctica de tumbar a la mujer de parto se extendió al resto de Europa e incluso a Estados Unidos de forma rápida y sin que nadie, nunca, hubiera demostrado que esa posición tuviera ningún tipo de beneficios para la mujer o la criatura por nacer; el único argumento era que, con la mujer tumbada, y a ser posible quieta, era mucho más fácil y cómodo para el médico poder usar forcéps o manipular la vagina.
Mientras las mujeres parían en sus casas y ayudadas por comadronas, las sillas de parto y el movimiento siguieron formando parte de los ajuares; pero a medida que los médicos empezaron a ocupar los espacios de las comadronas, y, sobre todo, a medida que las mujeres empezaron a ser atendidas en los hospitales.
Inicialmente, las camas hospitalarias donde se paría eran las mismas donde se dormía, pero poco a poco se fueron incorporando elementos de sujeción para acceder de forma más fácil al “campo quirúrgico”, es decir, a la vagina. Y de esta manera, se empezaron a usar los estribos y perneras (para sujetar las piernas y mantenerlas elevadas) y se “inventó” la cama obstétrica y la postura de litotomía.

Aún hoy en día, a pesar de la aplastante y contundente evidencia científica, la mayoría de las mujeres en España, dan a luz en posición de litotomía.

Sabemos que la posición de litotomía y la inmovilidad durante el parto son claramente perjudiciales para el proceso. Es decir, que salvo por la comodidad del asistente y la facilidad para emprender maniobras de extracción fetal, la posición de litotomía no tiene ninguna ventaja sobre la mujer y su criatura, más bien todo lo contrario: aumenta las posibilidades de riesgo de pérdida de bienestar fetal, dispara el dolor, aumenta las posibilidades de lesiones perineales graves, de episiotomía y de partos instrumentales.
Parto y movimiento
Cuando la mujer está tumbada boca arriba se disminuye la velocidad de la dilatación y el descenso, lo que resulta en un aumento considerable de parto instrumentado con fórceps o ventosa.
Aunque resulta complicado analizar el movimiento y la postura durante el parto, he intentado sintetizar las ventajas y desventajas de cada posición y desmenuzar el progreso del descenso de la cabeza del bebé durante la segunda etapa del parto: el expulsivo.

Tronco vertical (incluye de pie o rodillas)

Postura cómoda con rodillas ligeramente flexionadas (de pie), y mucho mejor si se apoya en otra persona o en la pared. Cuenta con la gravedad como fuerza adicional, lo cual favorece el descenso del bebé. A esto hay que añadir la correcta alineación feto-pélvica (el eje del cuerpo del bebé con el interior de la pelvis de la madre), que hace que el encajamiento de la cabeza sea más fácil.
Al no comprimir los grandes vasos, proporciona una excelente oxigenación fetal y no provoca hipotensión en la madre. Las contracciones son en esta postura más efectivas, más intensas, más potentes y menos dolorosas. La sensación de pujo también es mayor, pero el control sobre el mismo es mucho más pobre. Favorece la distensión del periné por la localización correcta del punto de presión (en la zona anterior y no en la posterior), pero existe peligro de desgarro si el expulsivo es muy rápido.
Para la persona que asiste al parto es una postura poco cómoda e inaccesible al periné (no se puede hacer episiotomía). En esta postura no se puede poner la epidural convencional pero sí la “walking peridural”. La pelvis es libre para moverse en cualquier dirección y sentido; se favorece la apertura y la salida del bebé.

Sentada

Puede haber variantes de esta postura, dependiendo de dónde se siente la mujer: en la cama, en el suelo, en el WC o sobre una pelota. La más cómoda y la que mayor facilitación de los movimientos de la pelvis proporciona es sentada sobre la pelota.
En general, la posición sentada está favoreciendo el descenso y la progresión por la gravedad y la correcta alineación feto-pélvica, siempre y cuando la espalda permanezca erguida y ligeramente inclinada hacia delante. No se usa cuando la cabeza está saliendo porque chocaría literalmente con la pelota.
parto y movimiento posturas para dar a luz
La posición sentada favorece el descenso y la progresión por la gravedad y la correcta alineación feto-pélvica, siempre y cuando la espalda permanezca erguida y ligeramente inclinada hacia delante.
Se puede usar la posición semisentada con epidural convencional, con el monitor puesto y la sueroterapia sin problemas, aunque en semisentada el coxis está completamente inmovilizado, es muy cómoda y favorece el descanso.
La variación sentada en el WC es quizá la más familiar para la mujer de parto; le proporciona una superficie dura contra la que pujar, aunque esto se convierta en un inconveniente a la larga (dolor en la zona de asiento). La posición sentada con las piernas cruzadas (posición de indio) disminuye el diámetro del estrecho inferior de la pelvis (literalmente: la salida).
La pelvis no es libre, pero puede hacer pequeños movimientos hacia delante y hacia atrás, con lo que puede dar mucho juego.

Supino/litotomía

Es la posición más utilizada en los hospitales como posición para el trabajo de parto y el parto (litotomía). En supino (o lo que es lo mismo, acostada boca arriba) la gravedad es anulada completamente, incluso se actúa en contra de ella al poner en el potro a la mujer en litotomía a la hora de parir.
El útero gravídico en esta posición comprime los grandes vasos, lo que provoca un aumento del riesgo de la pérdida del bienestar fetal por disminución del aporte sanguíneo a la placenta, y una hipotensión, con o sin mareo, en la madre gestante.
Además, esta posición produce una dificultad respiratoria a consecuencia de la presión que realiza sobre el diafragma. Disminuye la velocidad de la dilatación y el descenso, lo que resulta en un aumento considerable de parto instrumentado con fórceps o ventosa.
En supino con piernas extendidas, la pelvis está completamente inmovilizada; si se flexionan las piernas con los pies apoyados en la cama, la pelvis es libre. En litotomía la pelvis está inmovilizada en una posición que aumenta el diámetro del estrecho superior (la parte alta de la pelvis)  y disminuye el del estrecho inferior (la salida).
Esta posición es de muy fácil acceso al periné, para los tactos vaginales, por lo que para el asistente es la mejor, pero la musculatura se ve dificultada en su distensión; la consecuencia es un mayor riesgo de episiotomía y/o desgarros. Permite monitorización y epidural convencional, pero es muy incómoda para la mujer y aumenta el dolor de espalda.

Decúbito lateral

Esta posición es neutra para la gravedad; no se favorece ni se dificulta. El aporte sanguíneo no se ve comprometido ya que no comprime los grandes vasos; posición de elección en caso de hipotensión o hipertensión materna. Las contracciones son más largas y más efectivas, aunque menos dolorosas.
La velocidad de la progresión del parto no es más lenta, proporciona un buen descanso a la mujer y disminuye el dolor de espalda; buen confort. Esta posición favorece el movimiento sacro. Aunque la monitorización es posible, a veces se tienen dificultades para localizar el foco de la frecuencia cardíaca fetal si coincide el lateral con el dorso del bebé.
Permite a su vez epidural convencional y tactos vaginales, aunque para hacerlos o para el expulsivo precisa de la colaboración de otra persona que sujete el miembro inferior que queda por encima (también puede utilizarse una de las perneras de la mesa de partos). Disminuye considerablemente la posibilidad de episiotomía o desgarro por buena distensión perineal.
Esta posición es la que ha demostrado tener menor número de lesiones perineales y una de las más cómodas para la mujer pues le permite descansar entre las contracciones sin necesidad de moverse.

Cuclillas

Excelente oxigenación fetal. La gravedad actúa favoreciendo el descenso; el mejor apoyo de la cabeza del bebé hace que el trabajo de parto sea más efectivo y más rápido. El descenso también se ve favorecido por el empuje de la parte superior del tronco sobre el fondo uterino.
La mujer tiene una mejor sensación de la zona perineal y de los pujos, peor por contra, es una postura que cansa si se mantiene durante mucho tiempo (especialmente en las mujeres no acostumbradas a estar agachadas). Es mejor si la mujer puede agarrase a una barra o un paño con las manos elevadas para poder tirar de ellos en el empuje.
La alineación feto-pélvica es excelente y, aunque la pelvis no es libre, en esta posición hay un aumento de los diámetros de hasta un 28% con respecto al supino o litotomía. Buena distensión perineal.

Cuadrupedia

Postura en la que la gravedad no actúa, pero no dificulta. De elección ante bradicardias fetales ya que descomprime totalmente los grandes vasos y proporciona una excelente oxigenación fetal y materna. Enlentece un parto rápido.
Es muy beneficiosa para el dolor de espalda ya que quita toda la presión que ejerce el peso del tronco sobre las vértebras. Es cansada para un parto largo, pero se puede modificar apoyando el tronco sobre la pelota, sobre la cama o sobre un acompañante, facilitando a su vez la posibilidad de aplicación de masaje en la espalda.
La posición favorece la rotación y es eficaz en caso de bebés grandes y distocia de hombros. Si las piernas de la madre no se encuentran ligeramente separadas, la visión del periné está dificultada así como el acceso al mismo.
La pelvis es completamente libre, evita la tensión sobre la zona anal, lo cual es muy importante en caso de hemorroides y es una de las posturas que menor probabilidad de episiotomía o desgarro presenta, junto con la lateral.

No existe la postura ideal, lo ideal es poder elegir en cada momento tu mejor postura

Ninguna postura se puede elegir antes del parto por sus ventajas o inconvenientes, sino que la mujer se posicionará en una u otra en función de sus necesidades, de su comodidad y de lo que necesite su bebé para poder salir. No existe la postura ideal. Lo ideal es poder elegir en cada momento tu mejor postura.
Las mujeres sienten que están mejor en unas posturas u otras, y muchas veces, es el cambio de una a otra lo que realmente hace posible el nacimiento. Incluso cambian de posición durante el expulsivo, según va avanzando el bebé a lo largo del canal del parto.
Cuando una mujer está anestesiada por la epidural, no puede sentir el dolor, pero tampoco esa necesidad de cambiar, de moverse. El dolor ayuda a moverse pues es el alivio del dolor lo que hace que busque una postura cómoda.
Esto no quiere decir que una mujer con epidural no pueda y deba moverse; al contrario. Ya que no siente la necesidad del movimiento, serán los profesionales los que deban invitar con más razón a la mujer a cambiar con frecuencia de posición para favorecer la biomecánica del parto.
Cojines, almohadas, pelota, perneras, cualquier material que pueda ayudar a la mujer a movilizarse en diferentes posiciones, debe formar parte de un paritorio. Es trabajo de las comadronas mover a la mujer si ella no puede hacerlo. Y con mucha frecuencia, intentado imitar la fisiología del parto lo máximo posible.
Es muy recomendable que durante el embarazo, conozcamos estas posiciones e incluso que practiquemos y nos familiaricemos con ellas. Ver vídeos de partos en diferentes posturas puede ayudar a visualizar el propio parto y sentirse más cómodas cuando llegue el momento.
El parto es movimiento y el movimiento es favorecedor del proceso del parto.
Prepara el cuerpo y la mente con una buena comadrona.


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QUEM  SOMOS
 



Tricia Cavalcante: Doula na Tradição, formada pela ONG Cais do Parto, mãe de três, e doula pós-parto.Moro em Fortaleza-CE.


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