A vitamina K é necessária para a modificação e ativação de importantes proteínas do organismo, sendo um cofator essencial para a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X da coagulação e das proteínas C e S, inibidoras da coagulação 30. Estes fatores são fisiologicamente mais baixos até 72 horas após o nascimento, e a administração da vitamina K reverte este quadro 26.

As filoquinonas (vitamina K1) e as menaquinonas (vitamina K2) estão presentes na natureza 8. A primeira é encontrada em vegetais e tem características hidrofóbicas; já as outras são produzidas por bactérias da flora intestinal normal 8. A vitamina K3, a menadiona, é um derivado sintético, apresentando menor eficácia e maior toxicidade, podendo inclusive, ocasionar hiperbilirrubinemia 24,25.

A partir da década de 60, após estudos do Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria comprovando que a vitamina K, administrada ao RN, era eficaz na prevenção de hemorragias, o uso intramuscular desta vitamina foi amplamente aceito 3. Dúvidas, entretanto, sobre a necessidade de todos os RN saudáveis receberem esta profilaxia, levaram alguns pesquisadores a estudar o uso da vitamina K por via oral, após comprovarem a absorção efetiva por esta via 8,12.

No Reino Unido, o ressurgimento da doença hemorrágica no recém-nascido foi descrito em 1983 16. Desde então, mudanças quanto à profilaxia e práticas de amamentação foram iniciadas 17. A maioria dos casos descritos não ocorriam durante a 1a semana de vida, mas sim, entre a 2a e 26a, com pico entre a 4a e a 6a semana 14.

Diferenças entre a doença hemorrágica clássica e a tardia têm sido observadas em estudos com RN saudáveis, que não receberam qualquer profilaxia com vitamina K 15. Devido à limitada transferência placentária e baixas concentrações no fígado fetal e neonatal, seus depósitos são extremamente reduzidos quando comparados aos de adultos 2. Portanto, nos primeiros dias de vida, o RN depende da vitamina K suplementada ou oriunda da dieta 2. A disponibilidade limitada de leite materno, no período neonatal precoce, pode ser considerada como uma das determinantes da deficiência desta vitamina 34. Além disto, neste período, a participação da flora intestinal como produtora de vitamina K, é desprezível 7. O início tardio da lactação, de qualquer maneira, não pode ser responsável pela sua deficiência tardia, pois apenas raramente o leite das mães de crianças afetadas apresentou concentrações extremamente baixas de vitamina K 34. Outro fator de risco para a sua deficiência poderia ser a má absorção intestinal, mesmo na ausência de colestase 33.

Marcadores bioquímicos têm valor limitado na magnitude desta deficiência, pois em populações de RN saudáveis, sem profilaxia e sem hemorragias, a prevalência do déficit bioquímico da vitamina K é superior a 50% 27,31.

Na deficiência de vitamina K aparecem precursores inativos que atualmente podem ser mensurados 23. O aperfeiçoamento de técnicas para se medir tais precursores da protombina decarboxilados ou só parcialmente carboxilados ­ também denominados de proteínas induzidas pela ausência de vitamina K (PIVKA I e II), que são funcionalmente inativos ­ propiciou a oportunidade de investigação precoce da deficiência subclínica da vitamina K, porém, a sensibilidade deste marcador é discutível, pois sua meia vida é de aproximadamente 50 horas 23.



Tipos de hemorragias por deficiência de vitamina K:

Vários padrões de doença hemorrágica por deficiência de vitamina K são observadas no RN 15,30:

A doença hemorrágica precoce do RN desenvolve-se nas primeiras 24 horas de vida; é incomum e geralmente observada em filhos de mães que receberam drogas que afetam o metabolismo da vitamina K, como por exemplo, fenitoína, warfarin, rifampicina e isoniazida, com risco de ocasionar sangramento em sistema nervoso central 4,36.

A doença hemorrágica clássica do RN ocorre entre o 2o e o 5o dia de vida, principalmente em neonatos normais, desenvolvendo equimoses generalizadas, sangramento gastrintestinal e, mais raramente, hemorragias intracranianas; a incidência desta patologia em RN de termo e saudáveis, sem profilaxia, varia de 0,25 a 1,7% 35.

A doença hemorrágica tardia tem sido cada vez mais reconhecida como uma importante patologia hemorrágica em crianças entre 4 e 6 semanas de vida, sendo o sangramento intracraniano extenso freqüente e acompanhado de uma severa coagulopatia pela deficiência de vitamina K, podendo ser idiopática ou secundária a uma desordem aguda ou crônica, sendo mais observada em crianças em aleitamento materno exclusivo, que não receberam nenhuma forma de profilaxia 10,14.

Os casos idiopáticos geralmente ocorrem entre o 1o e 3o mês de vida, e a razão para a deficiência de vitamina K não é tão clara, exceto quanto a sua associação com o aleitamento materno 28. No tipo secundário, as atresias congênitas de vias biliares, a hiperbilirrubinemia conjugada, as hepatites, a deficiência de alfa-1-antitripsina, a abetalipoproteinemia, as diarréias intensas, a doença celíaca, a fibrose cística, a antibioticoterapia prolongada e o uso crônico de warfarin são causas bem conhecidas de déficit de vitamina K, ocorrendo normalmente durante o primeiro ano de vida 28,29,32.

Ocorre também, um terceiro tipo, a deficiência subclínica da vitamina, que é detectada somente através de exames laboratoriais que detectam as formas inativas da vitamina K 32. Este screening em crianças aparentemente saudáveis, mostra uma alteração em 20%, permitindo considerar tais crianças como em estado de "hemorragia latente", portanto, com risco de desenvolverem a doença hemorrágica tardia 19,32.



Uso profilático da vitamina K

O objetivo da profilaxia é repor estoques da vitamina K, prevenindo assim, a instalação de hemorragias e não a correção de anormalidades bioquímicas, decorrentes da deficiência desta vitamina 35.

Atualmente, existem controvérsias acerca da melhor forma de administração profilática da vitamina K, oral ou intramuscular, levando-se em consideração a eficácia, efeitos colaterais, custo, aderência ao tratamento e condição sócio-econômica 22. Mesmo nos países desenvolvidos, adotam-se diferentes formas em sua prescrição 9,17.

Existem atualmente três grupos de conduta em relação à profilaxia da doença hemorrágica do RN 5. Alguns advogam a administração de dose única intramuscular, outros acreditam que doses seriadas por via oral seriam suficientes em crianças de baixo risco para a patologia e, uma minoria, não prescreve nenhum tipo de profilaxia 5,11.

É bastante aceito que a administração intramuscular de 0,5 a 1 mg de vitamina K, imediatamente após o nascimento, é eficaz na prevenção da doença hemorrágica do RN. Entretanto, esta rotina pode não ser a mais indicada, pois casos de seqüelas em crianças devido à injeção intramuscular, foram descritos 6. Por estas circunstâncias, alguns autores recomendam que esta forma de administração deveria ser usada apenas quando absolutamente necessária 13.

Por outro lado, a deficiência de vitamina K ocorre, em número bastante reduzido de casos, a despeito de sua administração profilática, tanto por via intramuscular quanto oral 10. Em quase 80% destes, o aleitamento materno era exclusivo e a idade média do aparecimento da hemorragia era de 30 dias 28. Acredita-se que alguns destes episódios poderiam ter sido evitados, caso uma dose suplementar da vitamina fosse administrada 9. Alguns estudos sugerem que a profilaxia com vitamina K parenteral teria um efeito protetor mais adequado contra a doença hemorrágica tardia 12.

Um estudo multicêntrico realizado nos anos de 1987 e 1988, para detectar precocemente um déficit significativo desta vitamina, em RN com aleitamento materno exclusivo, mostrou que seus níveis não variaram significativamente entre as várias formas de administração 17. Esta pesquisa tem suas limitações, pois os testes com protrombina não carboxilada são de difícil interpretação, porém encoraja o uso da forma oral como profilaxia também da forma tardia 28.

Outros estudos sugerem que a profilaxia oral é igualmente eficaz em RN de termo e saudáveis, cujas mães não receberam drogas que alterassem o metabolismo da vitamina K, principalmente visando uma adminsitração simples e de menor custo 16.

No final da década de 80, foi questionado se o uso de uma dose única de vitamina K por via oral seria eficaz na prevenção da doença hemorrágica tardia, pois a incidência desta parece ser menor quando a profilaxia intramuscular é realizada 28.

A experiência japonesa revelou que, ao se normatizar a profilaxia da doença hemorrágica neonatal com vitamina K oral, não houve alteração da forma clássica, porém ocorreu um discreto aumento da forma tardia, levando os pesquisadores a elaborarem um protocolo de prevenção desta, através da administração oral de doses repetidas para uma prevenção eficaz de ambas as formas 1,10,25.

Ainda não há uma opinião unânime quanto à associação entre a administração intramuscular de vitamina K e câncer na infância 13. Uma comparação entre fatores perinatais, mostrou um número significantemente maior de câncer em crianças que receberam a profilaxia da forma injetável 6. Estes estudos demonstraram que estas crianças apresentaram duas vezes mais probabilidade de desenvolverem câncer tardiamente, principalmente leucemia, tumores do sistema nervoso central, neuroblastoma, tumor de Wilms e linfomas, do que as crianças que não receberam profilaxia parenteral 6. Apesar destes resultados não terem sido confirmados em pesquisas posteriores, uma relação potencial entre a vitamina K intramuscular e o câncer infantil não foi definitivamente afastada 11.

Entre os fatores cancerígenos aventados, estariam a própria forma de administração, pelos altos níveis plasmáticos obtidos ou pelos adjuvantes da solução 13. Como estes fatores estão praticamente ausentes na administração oral, existe uma tendência atual para se utilizarem esquemas de profilaxia oral 6,30.



Considerações finais

Até o presente momento, não se dispõe de dados precisos para a profilaxia de doença hemorrágica em apenas um determinado grupo de recém-nascidos, portanto, preconiza-se a administração de vitamina K em todas as crianças, pois as conseqüências desta hemorragia podem ser graves, justificando uma ação preventiva eficaz 13,18,26.

Como obstáculo à administração oral da vitamina K na profilaxia da doença hemorrágica do recém-nascido, existe a evidência de alguns episódios da forma tardia, mesmo na vigência de uma profilaxia adequada logo após o nascimento 23. Considerando-se estes casos, torna-se necessária a suplementação de outras doses orais, antes da criança completar 1 mês de vida, por exemplo, na 2a ou 3a semana de vida 9.

Deve ser ressaltado que os recém-nascidos com maior risco para doença hemorrágica, a saber, prematuros com baixo peso ao nascimento, com complicações perinatais, filhos de mães que usaram anticonvulsionantes, anticoagulantes e tuberculostáticos na gestação, devem receber a profilaxia na forma intramuscular, no máximo até 6 horas após o nascimento 18,21. Recém-nascidos mantidos em jejum por períodos prolongados, devem receber semanalmente vitamina K intramuscular, na dose de 1 mg 30.

Um protocolo adequado para a administração da vitamina K oral para recém-nascidos de baixo risco seria a prescrição de 2 mg no dia do nascimento, após uma ou duas mamadas, suplementada por mais duas doses, também de 2 mg, com 15 e 30 dias de vida.

Para se prevenir a forma precoce da doença hemorrágica, a vitamina K pode ser administrada à gestante que utiliza drogas que afetam o metabolismo desta vitamina, na dose de 10 mg por via oral, a partir da 36a semana de gestação, sendo também eficaz na prevenção da forma clássica de hemorragia 18,20.

Crianças com alto risco para a doença hemorrágica tardia, devido a patologias malabsortivas, devem receber suplementação intramuscular de vitamina K mensalmente 33.



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autora:

Renata S. Mascaretti ProençaI; Mário Cícero FalcãoII
Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP
IMédico Assistente
IIMédico Assistente. Doutor em Pediatria pela FMUSP

Endereço para correspondência
Dra. Renata S. Mascaretti Proença
Rua Fernão Dias, 128 - apto. 34
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Tel.: (011) 258-5561. Fax: (011) 280-0299

Recebido para publicação: 19/08/97
Aceito para publicação: 31/08/97

Marcadores: neonatologia, parto, pesquisas